Kanser tedavisinde kullanılan akıllı ilaçlar, yüksek maliyetleri nedeniyle birçok hastayı zor durumda bırakmaktadır. Bu ilaçlar, Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) yer alan geri ödeme listesinin dışında kaldığı için Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmamaktadır. Ancak hastalar, mahkeme yoluyla ilaç bedellerinin SGK’dan tahsil edilmesini talep edebilirler.
Mahkemelerin Yargılama Sürecinde Dikkat Ettiği Hususlar
Kanser ilaçlarının bedellerine ilişkin davalarda mahkemelerin incelediği temel unsurlar şunlardır:
- Hekim Raporları ve Reçeteler: İlacın kullanılması gerektiğini açıklayan ayrıntılı tıbbi raporlar sunulmalıdır.
- Endikasyon Dışı Onay Belgesi: Sağlık Bakanlığı İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından verilen onayın varlığı kontrol edilir.
- FDA Onayı ve Klinik Veriler: Yurt dışı kaynaklı ilaçların etkinliği ve güvenilirliğine dair belgeler önem taşır.
Tedbir Kararı ile İlacın SGK Tarafından Ödenmesi Mümkün mü?
Dava sürecinde mahkeme, ilaç bedelinin geçici olarak SGK tarafından ödenmesine yönelik tedbir kararı alabilir. Bu tür kararların alınabilmesi için:
- İlacın tedavide hayati önem taşıdığını kanıtlayan tıbbi raporların sunulması,
- Faturaların düzenli olarak kuruma ibraz edilmesi gereklidir.
Tedbir kararları, hastanın tedavisinin kesintisiz devam etmesini sağlamak için kritik bir öneme sahiptir.
SGK Başvurusunda Dikkat Edilmesi Gerekenler
SGK’ya başvuru yaparken şu noktalara dikkat edilmelidir:
- Eksiksiz Belge Sunumu: Hekim raporları, reçeteler ve endikasyon dışı onay belgeleri eksiksiz olmalıdır.
- Ayrıntılı Dilekçe Hazırlama: İlacın neden zorunlu olduğunu ve alternatif tedavilerin etkisiz kaldığını açıklayan net bir dilekçe yazılmalıdır.
Emsal Mahkeme Kararları
Birçok mahkeme, kanser hastalarının akıllı ilaçlara erişimini sağlamak için SGK’yı ödeme yapmaya mecbur bırakmıştır. Bu kararlar, benzer durumda olan hastalara yol gösterici olmaktadır.
Akıllı İlaçların Dava Yoluyla Ücretsiz Temin Edilmesi için Gereken Şartlar
Kanser tedavisinde kullanılan akıllı ilaçlar, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kapsamına alınmadığı ve ruhsatlandırılmadığı için SGK tarafından geri ödenmemektedir. Ancak mahkemeler, ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanmasına veya tedavi boyunca ücretsiz teminine hükmedebilir. Bu tür davalarda başarılı bir sonuç elde edebilmek için belirli şartların yerine getirilmesi gerekmektedir.
Mahkemeler Tarafından İncelenen Hususlar
İlaç bedellerine ilişkin davalarda mahkemelerin dikkate aldığı temel unsurlar şunlardır:
- Kanser Türünün Belirlenmesi: Hastalığın türü ve döneme ilişkin ilacın SUT kapsamında olup olmadığı araştırılmalıdır.
- İlacın Hayati Önemi: İlacın tedavide zorunlu olup olmadığının ve sigortalının iyileşmesine katkı sağlayıp sağlamadığının tıbbi ve bilimsel olarak kanıtlanması gerekir.
- Doz ve Kullanım Evresi: İlacın hangi evrede, hangi dozda ve hangi tür kanser hastalarında kullanıldığının sağlık kurulu raporlarıyla belirlenmesi gereklidir.
- Mevcut Tedavi Yöntemleriyle Karşılaştırma: Davaya konu ilacın, mevcut tedavi yöntemlerinden daha etkin ve yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji birimlerinden alınacak raporlarla tespit edilmesi gereklidir.
Karar Sürecinde Dikkat Edilen Tıbbi Kriterler
- İyileştirme Kavramı: Sigortalı hastanın tamamen sağlığına kavuşması değil, mevcut tedavilere göre daha iyi sonuçlar elde edilmesi amaçlanır.
- Tıbbi Zorunluluk: İlacın sürekli kullanımı ve etkinliği, tıbben gerekli olduğunda bilimsel yöntemlerle belirlenmelidir.
Hesap Raporlarının Önemi
Mahkeme, ilacın bedelinin uygunluğunu değerlendirirken katkı payını da içerecek şekilde ayrıntılı hesap raporu hazırlatır. Bu raporların denetime elverişli olması ve bilimsel verilerle desteklenmesi gerekir.
Kanser İlaçlarının SGK Tarafından Geri Ödenmesi Emsal Yargıtay Kararı
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi 2023/13773 E., 2024/1438 K.
Taraflar arasındaki Kurum işleminin iptali ve ilaç bedelinin Kurum tarafından karşılanması talebine ilişkin davada, İlk Derece Mahkemesi davanın kabulüne karar vermiştir. İstinaf Mahkemesi, davayı esastan reddetmiş ve dosya Yargıtay’a taşınmıştır.
Temyiz İncelemesi
Davacı Durumu ve Tıbbi Gereklilik
Davacının 4/1-a kapsamında sağlık yardımlarından yararlanma hakkı bulunduğu, kendisine nazofarenks kanseri teşhisi konulduğu ve bu teşhis doğrultusunda Pembrolizumab (Keytruda) adlı ilacın kullanımı için uygun olduğuna dair rapor düzenlendiği anlaşılmıştır. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, tedavi için Pembrolizumab içerikli ilacın kullanımına izin vermiştir.
Davacı tarafından yapılan başvuru üzerine SGK, söz konusu ilacın Sağlık Uygulama Tebliği’nin EK-4/A bedeli ödenecek ilaçlar listesinde yer almadığını belirterek ilacın bedelini karşılamamıştır. Bu ret işlemi nedeniyle dava açılmış ve mahkeme davayı kabul etmiştir.Mahkemeler Tarafından İncelenmesi Gereken Hususlar
Somut olayda, öncelikle davacının tedavi evrakları incelenerek ilacın SUT kapsamında olup olmadığının belirlenmesi gereklidir.- Eğer ilaç SUT kapsamındaysa, şartların sağlanıp sağlanmadığı değerlendirilmelidir.
- İlacın SUT kapsamında olmadığı durumda ise ilgili mevzuat çerçevesinde araştırma yapılmalıdır.
- Özellikle, ilacın hastanın tedavisinde hayati önem taşıyıp taşımadığı ve kullanılmasının tıbbi açıdan zorunlu olup olmadığı incelenmelidir.
- İlacın kanser türüne, evresine ve kullanım dozuna ilişkin bilgiler, tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile belirlenmelidir.
- Bu değerlendirme yapılırken mevcut görüşler ve raporlar arasındaki olası çelişkiler giderilmelidir.
İyileştirme Kavramı ve Tıbbi Gereklilik
- Mahkemeler, “iyileştirme” kavramını değerlendirirken mutlak bir şifa anlamını değil, hastanın sağlık durumunu iyileştirme amacını göz önünde bulundurmalıdır.
- Dava konusu ilacın mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve yararlı olduğunun tıbbi yöntemlerle belirlenmesi yeterlidir.
Denetim ve Hesap Raporları
İlacın bedelinin uygunluğu ve katkı payı gibi unsurlar denetime elverişli hesap raporlarıyla değerlendirilmelidir.
Yargıtay Kararı ve Sonuç
Eksik inceleme ve araştırma sonucu verilen karar, usul ve kanuna aykırıdır.
Karar
- Bölge Adliye Mahkemesi kararının ORTADAN KALDIRILMASINA,
- İlk Derece Mahkemesi kararının BOZULMASINA,
- Dosyanın İlk Derece Mahkemesi’ne iadesine,
- Bozma kararının bir örneğinin Bölge Adliye Mahkemesi’ne gönderilmesine,
19.02.2024 tarihinde oy birliği ile karar verilmiştir.